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新朋友可以点击标题下面“医学之声”四个字订阅我们每天推送的医学内容。 登革病毒不耐热，60度30min，度2min均可使之灭活，但可耐用低温及干燥，对寒冷的低抗力强，在人血清中贮存于普通冰箱可保持传染性数周，-70℃可存活8年之久；但不耐热，50℃、30min或℃、2min皆能使之灭活；不耐酸、不耐醚。用乙醚、紫外线或0.05%福尔马林可以灭活。来自医学之声 （二）传播媒介已知有12种伊蚊可传播本病，但最主要的是埃及伊蚊和白纹伊蚊。在不同地区中不同蚊种所起的作用不一样，如在太平洋岛国及我国的广东、广西，白纹伊蚊是主要传播媒介，而雷州半岛、广西沿海、海南省和东南亚地区以埃及伊蚊传播为主。伊蚊只要与有传染性的液体接触一次，即可获得感染，病毒在蚊体内复制8～14天后即具有传染性，传染期长者可达日。具有传染性的伊蚊叮咬人体时，即可将病毒传播给人。因在捕获伊蚊的卵巢中检出登革病毒颗粒，推测伊蚊可能是病毒的储存宿主。 （三）易感人群在新疫区各年龄均普遍易感，但青壮年的临床表现较明显。年在广东流行中，最小年龄3个月，最大86岁，但以青壮年发病率最高。在地方性流行区，20岁以上的居民，%在血清中能检出抗登革病毒的中和抗体，因而发病者多为儿童。 目前确认有四种型别的登革病毒，由于对不同型别毒株感染无交叉免疫力，因此可以发生二次感染。感染一种病毒型产生的免疫对同型病毒免疫力可持续1～4年，而对异型病毒的免疫则短暂且不可靠。 临床特征 一、临床表现 （一）潜伏期 本病潜伏期为3~14天，一般5~7天。在收集流行病学资料时，应注意两周内病人旅游史，密切接触者以及与其居住在同一地点的家庭成员和人群。 （二）临床分型 按世界卫生组织标准分为典型登革热、登革出血热和登革休克综合征3型。我国近年来所见的登革热可分为典型登革热、轻型登革热和重型登革热。 （三）登革热的临床表现 登革热的临床表现随病人的年龄不同而变化。15岁以下的儿童感染多数无症状或症状很轻，婴幼儿患登革热常常表现为难以鉴别的发热疾病。典型登革热多见于年长儿童，青少年和成人，他们很少无症状。 1.典型登革热 （1）发热所有患者均发热。起病急，先寒战或畏寒，随之体温迅速升高，24小时内可达40℃。一般持续5～7d，然后骤降至正常，热型多不规则，多数为弛张热型，部分病例于第3～5d体温降至正常，1日后又再升高，称为双峰热或鞍型热。儿童病例起病较缓、热度也较低。 （2）全身疼痛和毒血症状如头痛、眼眶痛，腰背痛，尤其骨、并节疼痛剧烈，似骨折样或碎骨样，严重者影响活动，但外观无红肿。消化道症状可有食欲下降，恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘。脉搏早期加快，后期变缓。严重者疲乏无力呈衰竭状态。 （3）皮疹于病程3～6日出现，为斑丘疹或麻疹样皮疹，也有猩红热样皮疹，红色斑疹，重者变为出血性皮疹。皮疹分布于全身、四肢、躯干和头面部，多有痒感，皮疹持续5～7日。特征性皮疹为典型的斑疹或斑丘疹发生融合，中间有少量正常皮肤，称为红色海洋中的岛屿（又称皮岛）。皮疹先是充血性，1～3天后变为点状出血疹，多见于四肢。疹退后无脱屑及色素沉着。来自医学之声 （4）出血25～50%病例有不同程度出血，如牙龈出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿及阴道出血等。注射部位有瘀点。 （5）其他症状和体征面部潮红，咽喉炎，咳嗽，皮肤过敏，味觉紊乱等。可有浅表淋巴结肿大。约1/4病例有肝脏肿大，个别病例可出现黄疸，束臂试验阳性。恢复期少数患者出现抑郁等。 2.不易鉴别的发热，可称为轻型登革热。表现类似流行性感冒，短期发热，全身疼痛较轻，皮疹稀少或无疹，常有表浅淋巴结肿大。因症状不典型，容易误诊或漏疹。 3.无症状感染者在流行期间，隐性感染者的数量可达人群的1/3，只能用血清学方法才能检出，但他们可能是最重要的传染源。 4.重型登革热早期具有典型登革热的所有表现，但于3～5病日突然加重，剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孔散大等脑膜脑炎表现。有些病例表现为消化道大出血和出血性休克。 （四）登革出血热的临床表现 潜伏期同登革热，临床上分为登革出血热和登革休克综合征两型。 1.典型登革血热有四个主要临床特征：高热，出血现象，常伴有肝肿大，循环衰竭。决定DHF病情严重程度的主要病理变化是血浆外渗（与登革热的鉴别点），表现为血细胞比容增加，浆液渗漏及低蛋白血症等。 2.DHF的严重程度分级：WHO依据DHF的严重程度将其分为四个等级，第三，四级为DSS，第一，二级同时出现血小板减少和血液浓缩表现，此点可与登革热鉴别。本分级方法适用于成人和儿童。 1级：发热伴不典型症状，只有束臂试验阳性，和或青肿，挫伤等 2级：1级的表现加上出血，包括皮肤其它部位出血。 3级：循环衰竭表现，脉搏细数，血压降低，低血压，烦躁和皮肤湿冷。 4级：血压和脉搏测不出，进展性休克 3.DHF的症状和体征 在地方性流行高发地区，15岁以下的儿童感染后通常表现为DHF。儿童DHF表现为体温突然升高，并伴随面色潮红及其它登革热症状：如恶心，呕吐，头痛，肌痛、腰痛等。有些病例出现咽喉痛，咽充血，轻度结膜充血，上腹部不适，常常有肝肿大及触痛等。体温常常高39度，持续2~7天，婴儿会发生惊厥。来自医学之声DHF最常见的出血倾向是束臂试验阳性，容量挫伤和静脉穿剌点出血。在疾病早期发热阶段，多数病例出现散在的瘀点，多见于四肢，腋窝和软腭。少数有鼻衄、咯血，消化道出血等。常有两个以上器官大量出血，出血量大于ml。血浓缩，红细胞压积增加20%以上，血小板计数＜×/L。有的病例出血量虽小，但出血部位位于脑、心脏、肾上腺等重要脏器而危及生命。 病情的极期常发生在发热阶段的末期，伴随体温快速下降而出现不同程度的循环紊乱。少数病例这些变化很轻或呈一过性，如能早期及时诊断并给予补液治疗，许多病人能自行恢复。多数血浆外渗严重的病人，如不能及时有效的治疗，休克很快发生。 4.登革休克综合征在病程的第3~7天，体温下降或退热后，病情突然加重，有明显出血倾向伴周围循环衰竭。表现皮肤湿冷，瘀点，瘀斑，发绀，脉快而弱，脉压差进行性缩小（20mmHg），血压下降甚至测不到，可有烦燥、昏睡、昏迷等症状，休克发生前常有短暂的急性腹痛，胸腔积液和腹水常见。多数病人在终末期仍保持意识清醒。休克时间较短，典型病例多在12~24小时内死亡，或经快速扩容治疗后恢复。休克未纠正时，可出现代谢性酸中毒。如合并消化道和其它器官严重出现，则预后较差。颅内出血可发生抽搐或昏迷。伴随代谢和电解质紊乱或颅内出血时可出现脑病。 5.DHF/DSS的恢复期 DHF的病程多为7~10天。康复期病人表现为窦性心动过缓或心律不齐。瘀点等皮疹发生融合。 DSS经及时扩容对症治疗后，病人在很短时间内能平静地康复，生还者常在2~3天内恢复。 （五）并发症和少见临床表现 1.脑病：东南亚等多国均有神经系统病变引起死亡的病例报告。中枢神经系统异常表现有抽搐，痉挛，意识改变，轻瘫。婴幼儿在发热期可出现细小发作的惊厥。过量补液治疗DHF/DSS时导致水中毒，低钠血症进而引起脑病。颅内出血可引起脑水肿或脑疝形成。 2.肝衰竭：初次或二次感染的病例均有肝衰竭发生，这些病例出现大片状肝细胞坏死。DF抗原可在肝细胞，Kuffer细胞和急性炎症细胞中检出。 3.急性肾功能衰竭：常见于终末期的病人。 4.容血尿毒综合征：多发生于G-6-PD缺乏的病人。 5.医源性合并症：败血病，肺炎，伤口感染，水分过多引起心肺功能衰竭。 二、实验室检查 （一）一般检查和生化检查 1.周围血象和尿粪常规 登革热时白细胞大多显著减少，从发病第2天开始下降，第4~5天降至最低，至退热后一周内恢复正常。分类中性粒细胞减少为主。约1/2~3/4病例血小板减少，其下降和恢复的时间同白细胞。部分病例尿中蛋白和红细胞。 DHF时白细胞开始时可出现升高或降低，但白细胞总数下降是由于中性粒细胞减少所致。在休克前或热退时常有淋巴细胞增多。在起病第2~3天，血小板下降至×/L，同时伴有血细胞比容增高（20%），或血红蛋白升高。 可有短暂的蛋白尿和大便潜血阳性。 2.生化及其它检查 DF可有ALT，AST，CK，LDH升高，少数有总胆红素增高。 DHF可表现低蛋白血症，或低钠血症，低钾血症，BUN升高。PT及APTT时间延长。纤维蛋白原，凝血酶原及凝血因子显著降低。血清补体水平特别是C3下降。 脑脊液检查合并中枢神经病变时脑脊液压力升高，白细胞和蛋白正常或轻度增加，糖和氯化物正常。来自医学之声（二）X线和B超检查 部分DHF患者X线表现为一侧胸水（多为右侧），休克时常有双侧胸水。B超可发现腹水及肝脾肿大。 （三）病原学检查 1.血清学检查 （1）补体结合试验和血凝抑制试验：单份血清补体结合试验效价超过1：32，血凝抑制试验效价超过1：者有诊断意义。双份血清恢复期抗体效价比急性期高4倍以上者可以确诊。 （2）免疫层析法和ELISA方法检测DEV-IgM和IgG。具有简便，快速，敏感特异等优点。阳性率可在85%~%。IgM抗体在发病后5~10天出现，检测其有早期诊断价值。 （3）免疫荧光法：检测血清，肝组织及尸解组织的病毒抗原。 2.病毒检测 （1）病毒分离将急性期患者（起病1~5天）血清，采用白纹伊蚊细胞株C6/36进行病毒分离，阳性率高达70%，第1病日阳性率可达40%，以后逐渐减低，最长在病程第12d仍可分离出病毒。分离出的病毒可进行血清型别鉴定。 （2）RT-PCR检测DEV-RNA：检测血清和组织的病毒核酸，其敏感性高于病毒分离，可快速诊断并同进鉴定型别。 诊断与鉴别诊断 诊断原则：依据患者的流行病学资料、临床表现及实验室检查结果综合判断进行临床诊断。确诊须有病毒分离、PCR等病原学及血清学检查结果。 一、诊断标准 1．流行病学资料：凡在流行地区、流行季节或15天内去过或来自流行区，发病前5至9天曾有被蚊虫叮咬史。 2．临床表现 2．1 突然起病，畏寒、发热（24～36小时内体温达39～40℃），体温突起骤降及双峰热为其特点。伴乏力、纳差、恶心、呕吐等症状。 2．2 伴有较剧烈的头痛及肌肉、关节和骨骼等全身疼痛。 2．3 伴有面、颈、胸部潮红，结膜充血。 2．4 皮疹：于病程3至7日出现多样性皮疹（麻疹样皮疹、猩红热样疹、疱疹）、皮下出血点等，皮疹分布于四肢躯干或头面部，多有痒感，不脱屑，持续3至5天。热退后四肢（尤其小腿前侧）出现密集分布的针尖大小出血点为其皮疹的特点。 2．5 出血倾向（束臂试验阳性），可有牙龈出血、鼻衄、皮下出血、咯血、血尿、消化道及阴道出血等。 2．6 可有肝、脾及表浅淋巴结肿大等。 2．7少数有脑炎脑病症状和体征。 2．8多器官大量出血。 2．9个别出现休克。 3．实验室检查 3．1血常规：白细胞(WBC)总数减少（低于4×/L）,主要为中性粒细胞减少。血小板(PLT)减少（低于×/L）。 3．2血红细胞容积（红细胞压积）增加20%以上。 3．3生化检查：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）多数增高，乳酸脱氢酶（LDH）或磷酸肌酸激酶（CK）部分升高。有些病人出现血钾降低。 3．4特异性IgM和/或IgG抗体阳性。 3．5从分泌物（血液、脑脊液、骨髓等）中分离中登革病毒、RT－PCR检测DVRNA或检测到病毒抗原等病原学结果。 二、病例分类 1．疑似病例 具有流行病学资料、突起发病、骤起高热、头痛及全身疼痛，伴有皮肤潮红、多样性皮疹（尤其是密集分布的针尖样出血点）、淋巴结肿大等之一者。 2．临床诊断病例 对散发病例或登革热流行尚未确定的地区，有典型登革热症状及体征，检测血清特异性IgG抗体阳性者可作为临床诊断病例。对流行已确定的疫区，出现典型登革热症状及体征，血常规检查发现白细胞和血小板减少者（特别是在起病3到5天迅速减少者）可明确临床诊断。来自医学之声3．登革热确诊病例 临床诊断病例，同时血清特异性IgM抗体阳性或恢复期血清IgG抗体滴度有4倍及以上升高，或分离出登革病毒或检测出病毒抗原或DVRNA者可以确诊。 4．登革出血热 典型登革热确诊病例，同时出现多器官大量出血、肝肿大、血红细胞容积增加20%以上者可以诊断登革出血热。 登革休克综合征：登革出血热伴有休克者。 三、鉴别诊断 登革热应与流行性感冒、风疹，麻疹、猩红热、药疹相鉴别；与切昆贡亚热相鉴别（在东南亚容易误诊为登革热）。登革出血热和登革休克综合征应与黄疸出血型的钩端螺旋体病、流行性出血热、败血症、流行性脑脊髓膜炎等相鉴别。 治疗 治疗原则：早发现、早隔离、早就地治疗。具体治疗措施包括对症支持治疗、抗病毒治疗及预防性治疗（预防出血、休克、感染等）。 一、治疗 1．一般治疗及隔离：急性期卧床休息，给予流质或半流质饮食，在有防蚊设备的病室中隔离到完全退热为止。 2．抗病毒治疗：在起病3~5天内（病毒血症期），可适当应用利巴韦林等抗病毒药物。 3．对症治疗 （1）高热时以物理降温为主。对出血症状明显的患者，应避免酒精擦浴。因水扬酸类解热镇痛药易引起出血或Reye综合征，且可诱发G-6PD缺乏的患者发生溶血，应谨慎使用。婴幼儿高热（体温39℃）时有惊厥的危险，可以使用醋氨酚，24小时不超过6次。剂量为1岁，60mg/次；1~3岁，60~mg/次；3~6岁，mg/次，6~12岁，mg/次。对于病毒血症严重的患者，可短期使用小剂量糖皮质激素，如强的松5mg每日3次口服。 （2）补液治疗，维持水电解质平衡。对于大汗或腹泻者应鼓励患者口服补液，对频繁呕吐、不能进食或有脱水、血容量不足的患者，应及时静脉输液。依据病人脱水的性质给予补液治疗，如是等渗脱水，给予5%GS和生理盐水（1：2或1：1稀释）。需要补充的液体量应与丢失的液体量和电解质的量相等，每丢失正常体重的1%需补充10ml/kg，另外加上每天生理需要量。静脉补液量应依据血浆丢失的量和速度调整，通过测定血细胞比容，生命体征和尿量来判断血浆丢失量。然而，既使大量血浆丢失，替代性补液要慎重，以免补液过多，致使病情加重。对重症病例出现低钠血症或代谢性酸中毒，应早期应用碳酸氢钠或补充钠盐等。有低钾血症者及时补钾。 当病人生命体征稳定，血细胞比容下降约40%时可考虑停止补液治疗。休克纠正后48小时可不需静脉补液。在补液治疗的后期，出现不能解释的血细胞比容下降可作为内出血的征象。来自医学之声（3）休克病例应快速输液以扩充血容量，并加用血浆和代血浆，合并DIC的患者，不宜输全血，避免血液浓缩。 （4）有出血倾向者，可采用一般止血药物如安络血、6－氨基已酸、止血敏、维生素K等。对大出血病例，应输入新鲜全血或血小板，大剂量维生素K1静脉滴注，口服云南白药等，严重上消化道出血可口服凝血酶、雷尼替丁或静注奥美拉唑等。 （5）有肝脏或心肌损害时，可给予硫普罗宁、甘利欣、肝泰乐、维生素C、肌苷等。 （6）脑型病例应及时选用20%甘露醇～ml，快速静脉注入，同时静脉滴注地塞米松5~10mg，以降低颅内压，防止脑疝发生。也可静脉滴注低分子右旋醣酐及速尿，与甘露醇交替使用。呼吸中枢受抑制者应使用人工呼吸机。 （7）其他对症治疗：白细胞低于3.0×/L时可使用适量抗生素预防感染；如低于2.0×/L可使用升白细胞药物。血小板低于20×/L时，建议输注血小板，预防大出血。 4．登革出血热的治疗 以支持、对症治疗为主，注意维持水、电解质平衡。 休克病例要快速输液以扩充血容量，并加用血浆或代血浆，但不宜输入全血，以免加重血液浓缩。可静脉滴注糖皮质激素，以减轻中毒症状和改善休克。 有DIC证据者按DIC治疗。 消毒隔离与个人防护 1.所有病人均入住有完善防蚊措施的病房，并定期在房内灭蚊。 2.限制现症患者进出病房。 3.医护人员穿长袖白大衣进入病房，值班房有防蚊设施。 登革热危重病人转诊制度 为了加强传染源的管理，降低登革热的病死率，广州医院收治，医院医院负责病人收治及危重病人抢救。 危重病人转诊标准： 具有严重的病毒血症且高热持续5天以上、WBC低于1.0×/L、PLT低于20×/L、ALT大于IU/L、出血倾向明显、有血压不稳定者、脑炎脑病症状和体征、登革出血热等情况之一或两种以上者。 对出现休克、脑水肿、多器官大量出血的病人，应及时就地抢救病人，并请专科医师会诊，待病情稳定后再转院治疗。 赞赏 长按二维码向我转账 受苹果公司新规定影响，微信iOS版的赞赏功能被关闭，可通过二维码转账支持公众号。 娌荤櫧鐧滈鍝釜鍖婚櫌鏈�濂?鍖椾含娌荤枟鐧界櫆椋庨渶鑺卞灏戦挶 |
