8月26日，国家医保局正式向社会公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》。本次医保改革有3个核心的举措，第一是建立门诊共济保障机制，报销比例从50%起步；第二，职工医保个人账户计入办法也将有变，医保单位缴费部分不再计入个人账户，全部计入统筹基金；第三，个人账户的资金不仅可以自用，还可用于支付职工配偶、父母、子女的费用。本期议苑就该问题进行讨论。

■主持人：王玥

■嘉宾：和静钧（西南政法大学政治与公共管理学院副教授）

肖俊（深圳大学管理学院副教授）

吴帅（医生、民营医疗管理者）

本次医保改革的背景是什么？改革后我们能报销的变多了还是变少了？

和静钧：本次医保拟议的改革，涉及“三纵三横”体系中主干部分即单位职工医疗保险，影响到3.3亿参保人。考虑到“三纵三横”体系自年建立职工个人支付账户制度以来，个人账户沉淀资金已达亿元以上，形成“年轻人钱多却无病可看，老年人疾病缠身却钱已用光”的体系失济状态，医保的社会调剂保障功能受到损害。另一方面，虽然医院及药店的支出款项，但由于出自“个人账户”，结果依然属于“自费就医”，这导致了“小病小住院”“大病常住院”以换取公费报销医疗费用的待遇，从总体上推高了整个社会医疗保障投入负担。从当前情况看，我国已经形成“高缴费”“低报销”“高住院率”的情况，这很大一部分是由制度性原因造成的。改革就是在这样的背景下促成的。从结构安排上看，改革后可报销的范围比以前大了，门诊按比例报销，从少量的病种报销到无差别报销，门诊报销范围也扩大了。

肖俊：本次医保改革的背景主要是以往一个账户的医保报销方式导致的医保资源配置不合理。一方面职工个人医保账户中大量医保资金沉淀，另一方面居民因门诊报销比例低而采用住院方式来消耗医保基金资源，医保的统筹功能受到资金剩余压力的限制。一直以来，关于医保个人账户的功能如何更好地发挥保障作用曾经有过一些讨论，个别地方也实行过一些改革措施，比如可以用于购买商业保险、用于保健等消费支出，这些做法其实只是为个人谋取了好处却不利于社会公平。社会保障的基本功能是实现社会公平，共济原本应当是核心价值。

吴帅：如何提升医保福利且在医保资金安全可控范围内，非常考验管理者拟定政策的智慧。此次改革，从筹资和保障这两个角度全面提高医保的共济功能，从而提高了医疗保障的深度。按照笔者的理解，改革后对于健康人群，能报销的没多也没少。对患病人群来说，能报销的范围和深度理论上是增加的。正如意见所说，随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡，对患者是利好消息。

医保单位缴费部分不再计入个人账户，意味着个人账户金额减少吗？您如何评价改革后单位缴费部分纳入共济的政策？

肖俊：医保单位缴费部分不再计入个人账户，个人账户的金额的确会减少，但个人账户计入金额减少并不会影响个人的医保报销，计入统筹后，这些原来沉淀在个人账户里的资金能够很好地用于老年人、少儿以及居民（包括职工的亲属）的医疗共济。通过提高门诊报销比例，可以引导病人去门诊和基础医疗机构看病拿药，而不需要采取住院的方式获得更高比例报销。因此，这项改革的社会意义是非常重要的，凸显了社会保障的共济原则，也使宝贵的医保基金资源得到更好的配置。

吴帅：社会保险是由单位和个人共同缴纳，个人通常缴纳工资的2%，这笔钱是都计入个人账户的，而公司缴纳的社保费的30%会计入个人账户，70%会计入社会统筹账户。改革后，单位缴纳的30%不再计入个人账户，而是统一计入社会统筹账户。意思是说个人账户里只有自己交的2%，公司交的社保费都计入社会统筹账户，直接的结果是到个人社保卡里的钱会减少，但单位缴纳的30%进入统筹资金，有利于医保待遇福利的拓展加深，共济政策的落地。改革前是个人只能用自己的医保卡。改革后，医保卡可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。一句话总结，那就是中国家庭医保的范围扩大了，这是前所未有的。

和静钧：以前个人账户是由个人应保工资的2%和单位缴费的30%组成。现在单位缴纳部分进入社会统筹总资金池之后，个人账户上只有个人缴费的金额，比以前会少一半以上。有人说就当是把单位缴纳部分“捐出去”了，这有一定道理，这部分资金进入社会统筹资金池后，肯定会增加社会共济能力，实现医保的社会保障互助功能。不过，由于目前每年能进入社会统筹的单位资金仅亿元，而国家投入资金池的金额高达1.5万亿元以上，这部分流入共济池的单位资金只起到辅助功能。

《征求意见稿》的最大亮点是什么？对于《征求意见稿》您还有何好建议？

吴帅：本次《征求意见稿》最大的亮点是提出共济保障机制。医保不是一个人的医保，而是一个家庭的医保。任何一个家庭成员的生病带来的经济负担，最终都影响到整个家庭的经济情况。所以说，共济保障的概念是非常切合中国医疗实际状况的。强调门诊共济保障，则是强调了要把医保的钱用在刀刃上，把小病常见病慢性病管理好，让民众少生病和少生大病重病，需要发力在门诊，这是减轻医保负担最见效的办法。如果没有这种定位和理念，医保的钱只愿意投入管理大病和重病，不夸张地说，多少医保资金也填补不了这个大窟窿。

作为医生，笔者的建议是：首先，医保使用不受搬家和换工作的影响。其次，增加个人门诊康复医保待遇，中国有大量的老年慢性病患者，需要在门诊得到康复医疗服务。最后，对各级医疗机构一视同仁，减少对民办医疗机构医保定点资质的限制。

和静钧：《征求意见稿》中就个人账户问题提出改革措施，属于改革中最大的举措。个人账户归属于个人，虽然其使用范围受限，但从法理角度上看，属于个人财产性资产，对其任何干预或调节，都要冒一定的政治与法律风险。个人账户制度支持高比例缴纳制度，符合“高投入高收益”的市场激励原理。若个人账户缩水，实惠下降，高比例缴纳的积极性和合理性就会受到影响。从目前的制度安排与补偿性方案上看，《征求意见稿》提出以门诊报销及家庭其他成员共用共享等“好处”，以冲缓这一制度变动的“硬着陆”，然而，拟议的“好处”仍然效果有限，有些职工可能很快享受到“好处”，有些则因“无病可看”，成为“损失”的纯粹承受者。因此，本人建议，为配合这一制度的很好贯彻，应该降低个人与单位缴费比例，使两者缴费总额控制在工资的10%以下，这样从宏观的角度上看，个人及企业及单位均全线获得实在利益，改革的推动阻力就会少一些。

肖俊：《征求意见稿》最大的亮点是突出了社会保障的共济功能。尤其是老年社会的来临，这种社会共济的保障意义更显重要。对居民和退休人员来说是好消息，改革之后，用于统筹的资金更充裕，因而也有余力可以提高门诊报销比例。

另一个亮点是将亲属纳入个人账户的医保支出了，这是一项与国际接轨的重大改革。不过，亲属如何使用职工个人账户还需要细则。因为牵涉到不同医保类型，如何在个人账户下统一报销，希望尽快出台详细规定和指引。